Соотношение риска и пользы и защита участников

Исследование с участием людей допустимо только тогда, когда его научная и общественная ценность оправдывает разумно предсказуемые риски и нагрузку, а на протяжении всего исследования обеспечиваются необходимые меры защиты участников.

Права, безопасность, достоинство и благополучие участников должны оставаться центральными при разработке исследования, этической экспертизе, наборе участников, проведении, мониторинге и представлении результатов.

Согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации 2024 года, исследование с участием людей допустимо лишь в том случае, если значимость его цели превышает риски и нагрузку для участников. Предсказуемые риски и нагрузка должны быть оценены до начала исследования, сопоставлены с предполагаемой пользой, максимально снижены и постоянно контролироваться, оцениваться и документироваться исследователями.

Оценка риска и пользы

До начала исследования необходимо определить и оценить разумно предсказуемые риски, нагрузку и потенциальную пользу.

Следует учитывать вероятность возможного вреда, его тяжесть и продолжительность, особенности исследуемой популяции, а также научную и общественную ценность исследования.

К значимым рискам могут относиться:

• физический вред, боль или дискомфорт;
• психологический или эмоциональный стресс;
• социальный или репутационный вред;
• нарушение конфиденциальности;
• риски, связанные с генетической или семейной информацией;
• нагрузка от повторных процедур, посещений и временных затрат;
• риски изменения, отсрочки или ограничения стандартной медицинской помощи;
• иные предсказуемые риски конкретного протокола.

Предполагаемая польза не должна преувеличиваться.

Необходимо различать прямую пользу для конкретного участника, потенциальную пользу для соответствующей группы или сообщества и более широкую научную или общественную ценность исследования.

Минимизация рисков и нагрузки

Исследователи обязаны максимально снижать предотвратимые риски и нагрузку при сохранении научной достоверности исследования.

В зависимости от характера работы это может включать:

• использование наименее инвазивной научно достаточной процедуры;
• исключение ненужных анализов, проб и повторных вмешательств;
• разумное совмещение исследовательских процедур с клинической помощью;
• ограничение объёма и частоты забора биологических образцов;
• участие квалифицированного персонала;
• надлежащий контроль боли, стресса и тревоги;
• минимизацию сбора идентифицируемых данных;
• соответствующие санитарные и иные меры безопасности;
• заранее определённые критерии изменения или прекращения процедур.

Хельсинкская декларация требует не только снижения рисков и нагрузки, но и их постоянного мониторинга, оценки и документирования.

Непрерывная оценка безопасности

Оценка соотношения риска и пользы не заканчивается после первоначального одобрения комитета по этике.

В ходе исследования необходимо постоянно учитывать:

• нежелательные и серьёзные нежелательные явления;
• неожиданный вред или новые риски;
• новые сведения об исследуемом вмешательстве;
• отклонения от протокола, способные повлиять на безопасность;
• изменение состояния участников;
• новую научную информацию;
• совокупную нагрузку от продолжения участия.

Информация, способная существенно влиять на безопасность, должна сообщаться соответствующим органам в порядке, предусмотренном протоколом и применимыми требованиями.

Изменение или прекращение исследования

Исследование не должно продолжаться без изменений, если новые данные делают первоначальное соотношение риска и пользы неприемлемым.

Должны существовать механизмы изменения, приостановления или прекращения исследования, когда этого требует защита участников.

Хельсинкская декларация 2024 года предусматривает, что при превышении рисков и нагрузки над возможной пользой либо при получении убедительных окончательных результатов исследователи должны оценить необходимость продолжить, изменить или немедленно прекратить исследование.

План набора участников, сроки исследования, публикационные интересы, финансирование или интересы спонсора не могут служить оправданием неоправданного риска.

Соотношение риска и пользы в педиатрии

Исследования с участием новорождённых, младенцев, детей и подростков требуют особенно тщательной оценки рисков и нагрузки.

Следует учитывать:

• возраст и уровень развития ребёнка;
• массу тела и физиологическую зрелость;
• клиническое состояние и прогноз;
• способность понимать предстоящие процедуры;
• боль, страх, тревогу и психологический стресс;
• частоту и инвазивность процедур;
• объём забора крови и других биологических образцов;
• влияние на сон, питание, обучение, семейную жизнь и нормальное развитие;
• совокупную нагрузку повторных процедур;
• долгосрочные последствия для конфиденциальности.

Процедура, представляющая незначительную нагрузку для взрослого, может быть существенно более обременительной для маленького ребёнка.

Поэтому дизайн исследования должен быть специально адаптирован к педиатрической популяции.

Исследования без предполагаемой прямой пользы для ребёнка

Для детей и других лиц, неспособных самостоятельно предоставить информированное согласие, необходимы дополнительные гарантии.

Хельсинкская декларация 2024 года предусматривает включение лиц, неспособных дать свободное информированное согласие, только если исследование предполагает личную пользу для них либо связано лишь с минимальным риском и минимальной нагрузкой, дополнительно к другим мерам защиты лиц в ситуации особой уязвимости.

Такое участие должно быть научно необходимым и этически обоснованным.

Подробные требования установлены в разделах Дети и уязвимые участники и Согласие родителей и согласие ребёнка.

Защита участников при оказании медицинской помощи

Когда участник исследования одновременно является пациентом, необходимо чётко разграничивать медицинскую помощь и исследовательскую деятельность.

Участие в исследовании не должно необоснованно ограничивать доступ к необходимой клинической помощи.

Согласно Хельсинкской декларации, врач, совмещающий лечение и исследовательскую деятельность, должен включать своего пациента в исследование только при наличии соответствующей профилактической, диагностической или терапевтической ценности и достаточных оснований полагать, что участие не окажет отрицательного воздействия на его здоровье.

Исследуемое вмешательство не должно представляться как доказанное лечение, если его безопасность или эффективность ещё изучаются.

Мониторинг безопасности

Интенсивность мониторинга безопасности должна соответствовать уровню риска исследования.

В зависимости от дизайна могут применяться:

• регулярное клиническое наблюдение;
• систематическая регистрация нежелательных явлений;
• лабораторный и диагностический контроль;
• заранее определённые критерии остановки;
• промежуточный анализ;
• независимый контроль безопасности;
• Data and Safety Monitoring Board или аналогичный механизм;
• порядок оказания неотложной медицинской помощи.

Исследования более высокого риска, как правило, требуют более интенсивного и независимого контроля.

Вред, связанный с исследованием

Участникам, которым причинён вред вследствие участия в исследовании, должна предоставляться соответствующая помощь в соответствии с применимыми этическими, законодательными и институциональными требованиями.

Хельсинкская декларация 2024 года требует обеспечить надлежащее лечение и компенсацию лицам, пострадавшим в результате участия в исследовании.

Когда это применимо, соответствующие положения должны быть предусмотрены протоколом и доведены до участников при получении информированного согласия.

Журнал не устанавливает универсальную схему компенсации, поскольку соответствующие правовые требования различаются между юрисдикциями.

Независимый этический контроль

Комитет по этике должен получать достаточно информации для оценки рисков, нагрузки, предполагаемой пользы и предусмотренных мер защиты.

При необходимости комитет по этике или независимый орган мониторинга безопасности должен получать информацию о серьёзных нежелательных явлениях и других обстоятельствах, способных повлиять на безопасность участников.

Хельсинкская декларация предоставляет комитету право контролировать исследование, рекомендовать изменения, приостанавливать его или отзывать одобрение.

Наличие этического одобрения не прекращает ответственность исследователей за безопасность участников.

Уязвимость и справедливая защита

При оценке риска необходимо учитывать обстоятельства, способные повышать уязвимость отдельных участников или групп, включая возраст, заболевание, зависимое положение, ограниченную способность принимать решения и социальные факторы.

Дополнительные меры защиты должны соответствовать фактическому источнику и степени уязвимости.

При этом усиленная защита не должна приводить к необоснованному исключению из исследований, непосредственно связанных с потребностями соответствующей популяции.

Пересмотренная Хельсинкская декларация 2024 года усиливает акцент на защите участников, уязвимости и справедливом распределении пользы, рисков и нагрузки исследований.

Защита после завершения клинического исследования

В клинических исследованиях отдельные обязательства по защите участников могут сохраняться и после завершения периода вмешательства.

Если участник продолжает нуждаться во вмешательстве, которое в ходе исследования было установлено как полезное и достаточно безопасное, соответствующие post-trial arrangements должны быть предусмотрены в соответствии с Хельсинкской декларацией и применимыми требованиями.

Хельсинкская декларация 2024 года требует заранее предусмотреть такие меры, за исключением случаев, одобренных комитетом по этике, и сообщить о них участнику в процессе получения согласия.

Более подробные требования могут быть представлены в Политике клинических исследований.

Информация в рукописи

Когда это имеет значение, авторы должны предоставить достаточно информации для оценки защиты участников.

В рукописи следует отражать:

• существенные риски и нагрузку;
• меры по их снижению;
• процедуры мониторинга безопасности;
• нежелательные явления и другой вред;
• причины досрочного изменения или прекращения исследования;
• меры защиты уязвимых участников;
• применимые меры при исследовательском вреде;
• другие существенные гарантии безопасности.

Данные о безопасности не должны избирательно скрываться из-за того, что они неблагоприятны для исследуемого вмешательства или гипотезы.

Оценка журналом

При неясном соотношении риска и пользы журнал может запросить дополнительные разделы протокола, документы комитета по этике, сведения о мониторинге безопасности, нежелательных явлениях или причинах изменения исследования.

ICMJE требует соответствия исследований с участием людей Хельсинкской декларации 2024 года и подчёркивает, что наличие официального этического одобрения не лишает редакторов права самостоятельно оценить надлежащее проведение исследования.

Если участники подвергались неоправданному или ненадлежащим образом контролируемому риску либо обязательные меры защиты отсутствовали, журнал вправе отклонить рукопись.

После публикации серьёзные проблемы могут рассматриваться в соответствии с политиками Нарушения исследовательской и публикационной этики, Редакционные меры и Исправления и ретракции.